Gebelikte Ortaya Çıkan Maternal Değişiklikler

GEBELİKTE ORTAYA ÇIKAN MATERNAL DEĞİŞİKLİKLER

Gebelik başlangıcından itibaren, yani fertilizasyondan hemen sonra, tüm organizmada önemli değişiklikler meydana gelmektedir. Bu değişikliklerin çoğu fetus ve fetal dokulara bağlı olarak gelişmektedir. Gebelerdeki tüm bu değişiklikleri bilmeden gebelikte ortaya çıkan hastalıkları anlamak ve tedavi etmek mümkün olamaz.

Gebelikte kadın vücudunda ortaya çıkan değişiklikleri önce genital sistemde ortaya çıkanlarla incelemeye başlayalım.

Uterus:

Gebe olmayan uterusun ağırlığı 70 gram ve uterus kavitesi hacmi 10 ml veya daha azdır. Gebelikte ise duvarları incelmekle beraber fetus, plasenta ve amniyos sıvısını kapsayacak şekilde genişler. Termde ortalama 5 litrelik bir hacme ulaşır. Bazen bu 20 litreye kadar çıkabilir, dolayısıyla uterus kapasitesi 500-1000 defa artmış olur. Uterus ağırlığı da termde 1000 gr civarına ulaşır. Uterusun büyümesi, kas hücrelerinin hipertrofisi ve gerilmesi ile ortaya çıkar. Çok az sayıda yeni kas hücresi ortaya çıkmaktadır. Termde bir kas hücresinin uzunluğu 900 cm’ye ulaşmaktadır. Bu düz kas hücreleri düzensiz dağılım gösteren kollajen fibrilleri ile çevrelenmiştir. Kontraksiyon kuvveti kas hücrelerinin kontraktil proteinlerinden bağ dokusuna kollajen ağı ile iletilmektedir. Uterus boyutları büyürken, özellikle dış kas tabakasında fibröz doku artışı söz konusudur. Aynı zamanda kan damarlarının ve lenfatiklerin sayı ve boyutlarında da önemli bir artış olur. Plasenta bölgesini drene eden venler büyük sinüslere dönüşür. Sinirler hipertrofiye olur.

Gebelikte uterusun büyümesi ilk üç ayda östrojen ve bir miktar progesterona bağlı ortaya çıkarken, daha sonraki aylarda majör olarak uterus içinde büyüyen gebelik ürünlerine ait basınç artışına bağlı olarak devam eder. Dokuların bu hızlı büyümesi bazı poliaminlerin hızlı sentezi ile mümkün olabilmektedir. Bunlar, prekürsör olan putrescine ile spermidine ve spermine’dir. En yüksek kan değerlerine 13-14. gebelik haftalarında ulaşır. Daha sonra diamin oksidaz artışı ile katalize olmaları kolaylaşır ve 14. haftadan sonra azalmaya başlarlar.

Sonuç olarak, uterus asimetrik, ince duvarlı, yumuşak bir şekildedir. 12. gebelik haftasından sonra uterus, pelvis içine sığamaz ve karın boşluğunda yükselmeye başlar, barsaklar yukarıya ve yanlara yer değiştirir, uterus karaciğer altına kadar yükselir. Ayrıca uterus solda sigmoid kolon olması nedeni ile hafifçe dekstrarotasyon yapar, sol yanı öne doğru döner.

Uterusta birinci trimestirden sonra ağrısız ve düzensiz kontraksiyonlar oluşur. İkinci trimestirde bu kontraksiyonlar elle muayenede hissedilirler. Uterus sertleşir ve daha sonra gevşer. İlk olarak 1872’de J. Braxton Hicks tanımladığı için bu kontraksiyonlara onun ismi verilmiştir. Bu kontraksiyonlar ritmik değildir ve şiddetleri 5 ile 25 mmHg arasındadır. Gebeliğin son ayına kadar bu kontraksiyonlar seyrektir. Son iki hafta civarında sıklığı artar, 10-20 dakikada bir olmaya başlar. Hasta bu kontraksiyonlardan son zamanlarda rahatsızlık duymaya başlar. Fakat her zaman gebelerdeki rahatsızlıklar bu belirtilen Braxton-Hicks kontraksiyonları şeklinde yorumlanıp servikal muayene yapılamazsa preterm doğum tanısının konması gecikebilir.

Uteroplasental akım:

Fetus ve plasentanın büyümesi ve metabolizmanın devamı için plasental intervillöz alanın perfüzyonunun iyi olması gerekir. Gebelik boyunca uteroplasental akım artar. Son aylarda ortalama 500 ml/dk’lık bir akıma ulaşır. Bu akım vücudun pozisyonuna göre ve kontraksiyonların olup olmamasına göre değişir. Kontraksiyonlar sırasında uteroplasental akım azalmaktadır.

Servikal değişiklikler:

Artmış vaskülarite, ödem, servikal guddelerin hipertrofi ve hiperplazisine bağlı olarak ortaya çıkarlar. Servikal mukusta proliferasyon olur ve bu duruma bağlı olarak son aylarda tüm serviks cisminin yarısını oluşturur. Mukoza bal peteği görünümü alır ve mukus ile doludur. Doğumun başlangıcında bu mukus tıkacı atılır ve buna halk arasında nişan (doğum belirtisi) denir. Servikal kanalın eksternal os a yakın guddeleri prolifere olarak dışarıya skuamöz epitel altına ilerlerler. Bu duruma kolumnar endoservikal epitelin ve guddelerin eversiyonu denir. Servikal mukus yayılarak kurutulduğunda parçalı şekilde kristalizasyon, boncuklaşma şeklinde yani tipik progesteron etkisi gösterir. Küçük bir kısmında ferning (eğreltiotu) denilen şekilde kristalleşme görülebilmektedir.

Gebelikte serviksin kolaljenden zengin bağ dokusunun mekanik kuvveti yaklaşık 12 defa azalmaktadır.

Overler ve fallop tüpleri:

Over fonksiyonları:

Gebelikte ovülasyonlar ve yeni follikül gelişimi durmaktadır. Genellikle sadece bir gebelik “corpus luteum”u bulunur. “Corpus luteum” un progesteron üretimine katkısının çeşitli çalışmalarla 6-7. gebelik haftasına kadar devam ettiği gösterilmiştir. Bu haftadan önce “corpus luteum”un çıkartılması serum porgesteronunda azalma ve abortusa sebep olurken daha sonrasında böyle bir etki görülmemektedir. Bu haftalarda corpus luteumdan progesteron ve 17 alfa hidroksiprogesteron salınımı ihmal edilebilir düzeylere inerken, relaksin salınımı değişmeden tüm gebelik boyunca devam eder. Relaksin over dışında, muhtemelen desiduadan da salınmaktadır. Relaksin protein hormon olup, A ve B zincirlerinden oluşur. İnsan gebeliğindeki rolü tanımlanamamıştır fakat hayvanlarda miyometriyal inhibisyon yaptığı gösterilmiştir.

Gebelik luteoması:

Gebelikte gelişen asidofilik luteinize hücrelerden oluşan solid over tümörü 1963’te Sternberg tarafından tanımlanmıştır. Gerçek bir tümör değil, luteinizasyon reaksiyonunun anormal artmasına bağlı geliştiği düşünülmektedir. Doğumdan sonra gerilemekte ve normal over fonksiyonu dönmektedir. Maternal virilizasyona sebep olabilir fakat genellikle fetus etkilenmemektedir. Bu koruyucu etki, plasentanın androjenleri östrojene çevirme özelliğine bağlanmaktadır.

Luteal hiperreaksiyon:

Maternal virilizasyona sebep olabilen ikinci benign lezyondur. Diğerinden farklı olarak kistik oluşumdur. Yüksek hCG düzeyi vardır ve overlerde hCG’ye aşırı yanıtlar oluşmaktadır.

Diğer değişiklikler:

Overlerde yüzeyde veya epitel altında endometriyal stromada olduğu gibi desidualizasyon sıklıkla olmaktadır. Bu dokular kolayca kanayabilir ve sezaryen sırasında yeni ayrılmış adezyonlar gibi görünebilir. Bu desidual reaksiyon uterus serozasında, diğer pelvik veya ekstrapelvik organlarda da görülebilmektedir.

Over venleri de ileri derecede genişler.

Fallop Tüpleri:

Kas tabakasında hafif hipertrofi olurken tuba mukozası gebelik dışındakine göre düzleşir. Endosalpenks stromasında desidual hücreler görülebilir.

Vagina-perine:

Perine kaslarında ve vulvada hiperemi ve vaskülarite artışı vardır. Vaginada artmış vaskülarite ve hiperemiye bağlı olarak sekresyonlar artar ve vagina mukozası mor renkli görülür. Buna “Chadwick belirtisi” denir. Vaginayı doğumdaki gerilmeye karşı koruyan bazı değişiklikler ortaya çıkar. Bunlardan bazıları, mukozada kalınlaşma, bağ dokusunda gevşeme, düz kaslarda hipertrofidir. Vaginal mukoza papillalarında hipertrofi vardır ve vagina duvarı özellikle daha önce doğum yapmışlarda vulva araskından görünür hale gelir. Bunun sebebi, vagina duvarlarının uzunluğundaki artıştır. Vagina pH’si asidiktir. 3.5 ile 6 arasındadır. Vagina epitelindeki glikojende laktobasillus asidofilus etkisi ile laktik asit oluşur ile vagina pH’si asidik kalır. Vaginal epitel hücreleri gebeliğin erken dönemlerinde luteal fazdakine benzerler. Daha ileri dönemlerde ise Papanicolau tarafından navicular hücreler denen intermediate hücreler çoğunluktadır.

Karın duvarı ve cilt:

Stria garvidarum:

Gebeliğin ileri aylarında gebelerin yarısında kalça, karın duvarı ve meme cildinde kırmızı, hafif çökük stria gravidarum oluşur.

Rectus diastazı:

Bazen rektus kasları batın içindeki basınca bağlı olarak ayrılabilirler, buna “diastazis recti” denmektedir. İleri derecede diastazlarda uterus ileri derecede öne döner, cilt altında uterus fascia ve periton altından kolaylıkla farkedilebilir.

Pigmentasyon:

Birçok kadında abdomen cildinde orta hatta kahverengi, siyah pigmentasyona bağlı olarak linea nigra oluşur. Bazen yüz ve boyunda kloazma veya melazma gravidarum (gebelik maskesi) denen pigmentasyon oluşur, doğumdan sonra kaybolur veya çok belirgin şekilde azalır. Oral kontraseptifler de aynı şekilde pigmentasyona sebep olabilir. Östrojen ve progesteronun melanosit stimülan etkileri gösterilmiştir. Melanosit stimülan hormonun gebeliğin ikinci ayından itibaren arttığı bilinmesine rağmen pigmentasyonun kesin nedeni bilinmemektedir.

Cilt damarlarında değişiklikler:

Gebe kadınların yaklaşık üçte ikisinde anjiomalar gelişir. Yüz, boyun, göğüs kollarda gelişen kırmızı kabarıklıklardır. Palmar eritem de yine gebelerin üçte ikisinde görülür. Bunların klinik önemi yoktur ve gebelik sonrası kaybolurlar. Gebelikteki hiperöstrojenemiye bağlı oldukları sanılmakatdır.

Meme:

Erken gebelik döneminde memelerde hassasiyet vardır. Daha sonra alveoler hipertrofi nedeniyle nodüler hal alır ve büyürler. Meme uçları koyu renkli ve büyük hale gelirler. Areolada Montgomery bezlerine ait kabarıklıklar belirgin hale gelir. İlk aylardan sonra hafif masaj ile meme uçlarından sarı renkli kolostrum akabilir. Memelerde aşırı büyüme olursa strialar oluşabilir.

Metabolik değişiklikler:

Gebelikte büyüyen uterus ve plasentanın taleplerini karşılayabilmek amacı ile kadın vücudunda önemli metabolik değişiklikler ortaya çıkmaktadır.

Kilo artışı:

En önemli etkenler uterus ve içeriği, memeler, kan hacminde ve ekstrasellüler sıvıdaki artıştır. Daha az oranda hücresel su ve yeni yağ ve protein depolanması katkıda bulunmaktadır. Ortalama kilo artışı 11 kg civarındadır. Birinci trimestirde ortalama 1 kg, daha sonraki iki trimestirde ise beşer kg alınır.

Su metabolizması:

Fizyolojik olarak su retansiyonu artmıştır. Plazma osmolaritesi yaklaşık 10 mosm/kg azalmıştır (N:288 mosm/kg). Buna vazopressin salınımında ve susama eşiğinde değişikliğin sebep olduğu gösterilmiştir. Gebelikte ortalama olarak 6.5 L civarında ekstra sıvı retansiyonu vardır. Günün sonunda gebelerin çoğunda ayak bileği ve ayak üstünde ödem görülür. Bu sıvının miktarı bir litreyi bulabilir. Bunun nedeni uterus düzeyinden aşağıda venöz basınç artmasıdır. Gebe uterus vena kavaya bası yaparak parsiyel obstrüksiyon oluşurur ve buna bağlı olarak venöz basınç artar. Doğum sonrası mobilize olan su miktarı doğumdaki kanamaya, doğum eylemi sırasında sıvı alımı miktarına bağlı olarak değişir.

Protein metabolizması:

Gebelik ürünleri, uterus ve maternal kan, yağ ve karbohidratlardan daha çok proteinden zengindir. Termde fetus ve plasenta 4 kg civarındadır ve yaklaşık 500 gr protein içerir. 500 gr protein ise uterusa kontraktil protein, memedeki süt bezleri yapısına ve maternal kan hemoglobin ve plazma proteinleri olarak katılır.

Karbohidrat metabolizması

Gebelik potansiyel olarak diabetojeniktir. Gebelikte diabet gelişebilir veya sadece gebelik sırasında klinik olarak belirgin diabet haline gelebilir. Normal gebelik hafif açlık hipoglisemisi ve hiperinsülinemi ile karakterizedir. Sağlıklı gebe kadında açlık plazma glukoz konsantrasyonu biraz daha düşüktür. Bu muhtemelen artmış plazma insülin düzeyine bağlıdır. Bu artışın nedeni tam olarak açıklanamamıştır. İnsülin metabolizmasındaki değişikliğin buna neden olabileceği düşünülmektedir. Gebelikte gözlenen beta hücre hipertrofisi, hiperplazisi ve hipersekresyonunun kesin mekanizmaları tam olarak açıklanamamıştır.Östrojen, progesteron ve human plasental laktojenin rolü olduğu sanılmaktadır. Normal gebelikteki artmış bazal insülin düzeyi, glukoza verilen yanıtla ilgilidir. Örneğin glukoz alımını takiben uzamış hiperglisemi, hiperinsülinemi ve glukagon için daha fazla supresyon olur. Bu mekanizmanın amacı fetusa postprandial artmış ve uzun süreli glukoz sağlanması gibi görünmektedir. Bu durum gebeliğin indüklediği periferik insülin rezistansı ile uyumludur. Gebelikteki insülin rezistansı şu üç gözlem ile desteklenmektedir:

1. glukoza artmış insülin yanıtı

2. azalmış periferik glukoz tüketimi

3. baskılanmış glukagon yanıtı

Fakat insüline doku rezistansı mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Progesteron ve östrojen direkt veya dolaylı olarak bu yönde etki edebilir. Human plasental laktojenin artmış olması, büyüme hormonuna benzer etkisi nedeni ile artmış lipolize ve serbest yağ asitlerinin artmasına neden olabilir. Yağ asitlerinin artışı ise insüline doku rezistansını kolaylaştırır. Sonuç olarak fetusa transfer edilmek üzere sürekli glukoz desteği ortaya çıkmaktadır.

İnsan plasentasının insülinaz aktivitesi vardır. Fakat işaretlenmiş insülin yıkım hızı gebede ve gebe olmayan kadında değişmemekte, bu nedenle gebelikteki diabetojenik etkiye katkısının belirgin olmadığı sanılmaktadır.

Glukagonun rolü tam olarak anlaşılamamıştır. Glukoz infüzyonu sonrası glukagon konsantrasyonu basıklanmakatdır.

Bu sonuç, glukoz yüklemesine beta hücre yanıtında artış, alfa hücre yanıtında değişiklik olmadığını savunan görüşlere paralellik göstermektedir.

Yağ metabolizması:

Lipidler, lipoproteinler ve apolipoproteinlerin gebelikteki plazma düzeyleri belirgin şekilde artmıştır.

Plazma lipid düzeyleri gebelik boyunca artar ve bu artışın östradiol, progesteron ve human plasental laktojen artışları ile pozitif ilişki gösterdiği anlaşılmıştır.

Apolipoproteinlerden AI, AII ve B25-28. Haftalarda artar, daha sonra değişmez. LDL kolesterol 36. haftada en yüksek düzeye çıkar. HDL 25. haftaya kadar artar. 32. haftaya kadar düşüş gösterir, daha sonra terme kadar değişmez. LDL’deki artışın östradiol ve progesteronun karaciğer etkilerine bağlı olduğu sanılmaktadır. HDL’nin gebeliğin ilk yarısındaki artan östrojene, ikinci yarıdaki azalması ise insüline artan rezistansa bağlı olduğuna inanılmaktadır.

Doğum sonrası lipidlerin konsantrasyonları değişik hızlarda azalır. Laktasyon azalma hızını arttıran bir faktördür.

Gebelerde açlık daha şiddetli ketonemiye neden olur. Örneğin abortus öncesi 4 gün aç kalan ikinci trimestir gebeliğinde artmış plazma serbest yağ asitleri, gliserol ve ketonlar gösterilmiştir.

Mineral metabolizması:

Gebelikte demir gereksinimi artar. Bakır ve seruloplazmin plazma düzeyleri erken gebelikte artar. Üçüncü trimestirde azalır. Kalsiyum ve magnezyum düzeyleri hafifçe azalır. Serum fosfor değerleri ise gebelik öncesi düzeylerindedir.

Asit-baz dengesi ve plazma elektrolitleri:

Gebe kadınlar normal olarak hiperventilasyon yaparlar ve bu, solunumsal alkaloza neden olur. Plazma bikarbonatında hafif azalma (26’dan 22 mmol/L’ye) pCO2 deki azalmayı kısmen karşılar. Sonuç olarak kan pH’si hafifçe artar. Kan pH’sindeki artış, oksijen disosiyasyon eğrisini sola kaydırır, maternal kanın oksijen salıcı kapasitesi azalır. Bu şekilde hiperventilasyon maternal pCO2’yi azaltarak fetustan anneye CO2 akışını kolaylaştırırken, maternal oksijenin fetusa geçişini zorlaştırmaktadır. Kan pH’sında artış eritrositlerdeki 2.3 difosfogliseratı arttırarak Bohr etkisine karşı koyma yönünde mekanizmayı uyarır, fetusa avantaj sağlanmış olur.

Gebelikte sodyum ve potasyum serum konsantrasyonları azalır. Buna karşın 1000 mEq sodyum, 300 mEq potasyum vücutta toplanmaktadır. Böbrekte glomerüler filtrasyon artmış olmasına rağmen salınımları değişmemiştir. Natriüretik ve kaliüretik etkili aldosterona progesteronun karşı etkisi nedeni ile salınımlarının azaldığı öne sürülmüştür.

Hematolojik değişiklikler:

Kan volümü:

Termde normal gebelerde çok değişken olmakla beraber % 45 civarında artmıştır. Hipervolemi anneyi ve fetusu büyümüş uterusun hipertrofik vasküler sisteminin volüm artışının ve bozulmuş venöz dönüşün olumsuz etkilerinden korur. Kan volümünde hızlı artış ikinci trimestirde olmakta, üçüncü trimestirde hafif artış olmaktadır. Kan volümü artışı hem plazma hem de eritrositlerdeki artışa bağlıdır. İkinci trimestirde maternal eritropoietin düzeyleri artmıştır. Kemik iliğinde hafif eritroid hiperplazi vardır. Retikülosit sayısı da artmıştır. Normal plazma volümü dengesinde önemi olan bir grup hormon tanımlanmıştır. Bu aktif peptitler atrial miyositlerde yapılmakta ve salınmaktadırlar. Buna atrial natriüretik peptit sistemi denmektedir. Üç ayrı formu (a,b,D) vardır. Bunlardan 28 aminoasit alfa atrial natriüretik peptidin aktif formu olduğu sanılmaktadır. Bu peptidin natriürezis ve diürezise yol açtığı ispat edilmiştir. Böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı artarken, renin salınımı azalmaktadır. Ayrıca bazal aldosteron salınımı ve kortikotropin angiotensin II ile uyarılmış aldosteron salınımını da azalttığı gösterilmiştir. Bu şekilde peptidin endojen vazokonstriktörlere antagonist olarak çalıştığı görülmektedir. Volüm artışı ve yüksek sodyumlu diyet peptidin artışına sebep olmakatdır. Gebelikte plazma volümü üzerine etkisi ise henüz tam olarak tanımlanamamıştır.

Hematokrit değişikliği:

Eritropoezin artmış olmasına rağmen, Hb ve eritrosit konsantrasyonları hafifçe azalır. Kan viskozitesi azalır.

Ortalama Hb termde 12.5 gr/dl’dir. 11 gramın altındakiler genellikle demir eksikliğine bağlı olarak düşünülmelidir.

Demir metabolizması:

Normal erişkin kadında demir içeriği total 2-2.5 gr dır. Demir deposu ise 300 mg demir içerir. Gebelikte demir ihtiyacı 1 gr kadardır. 300 mg kadarı fetus ve plasentaya aktif olarak transfer edilir. 200 mg kadarı çeşitli yollarla salınımla kaybolur. Total eritrosit volümü artışı ortalama 450 ml dir. Bu da 500 mg demire gereksinim demektir. Bu gereksinimler pratik olarak gebeliğin ikinci yarısından sonradır. Günlük gereksinim 6-7 mg dır. Eğer demir verilmezse maternal Hb ve Hct düşer. Buna rağmen fetusta Hb üretimi bozulmaz. Plasenta fetusa gerekli demiri sağlayabilir.

Gebede diyetle alınan ve vücuttaki depo edilen demirin mobilize edilmesi tüm ihtiyacı karşılayamaz.

İmmünolojik değişiklikler ve lökosit fonksiyonları:

Gebelikte çeşitli hümöral ve sellüler immünolojik yanıtlarda supresyon olduğu kabul edilmektedir. Bunun sebebi semiallojenik fetusa uyum sağlayabilmektir. Gerçekte çeşitli virüslere karşı hümöral antikor titreleri azalmıştır. Bunun hemodilüsyona bağlı olduğu öne sürülmüştür. Polimorf nüveli lökositlerin kemotaksisi ve fonksiyonlarının ikinci trimestirden başlayarak azaldığı gösterilmiştir. Lökosit sayıları 5000 ile 12000 arasında değişebilir. Doğum sırasında ve erken lohusalık döneminde 25000 veya daha fazla olabilir. Ortalama 14000-16000 arasıdır.

Pıhtılaşma:

Bazı pıhtılaşma faktörleri gebelik ısrasında artar. Fibrinojen % 50 oranında artar, 450 mg/dl’ye çıkar. Bunun sonucunda sedimentasyon hızı da artar. Bu nedenle sedimentasyon hızının gebelikte tanısal değeri yoktur. Bunun yanında faktör VII, VIII, IX, X da belirgin şekilde artar. Faktör II (protrombin) hafifçe artar. Faktör XIII ve XII ise azalırlar. Trombositlerde hafif bir azalma olur.

Buna karşın pıhtılaşma zamanı gebe olmayan kadınınkinden belirgin şekilde farkıllık göstermez.

Plazminojen (fibrinolizin) normal gebelikte artar. Buna rağmen pıhtılaşan plazmanın erimesi ile yapılan fibrinolitik aktivite testinde gebe olmayana göre süre belirgin şekilde uzun bulunabilir. Bu durum plasentanın fibrinolitik aktiviteyi azaltmasına bağlanmıştır. Doğum sonrası plazma fibrinolitik aktivitesi hemen artmaktadır.

Kas-iskelet sistemi:

Normal gebelikte gittikçe artan lordoz durumu vardır. Sakroiliak, sakrokoksigeal ve pubik eklemlerde mobilite artışı vardır. Bu durum muhtemelen hormonal duruma bağlıdır. Sırtın alt kısımlarında gebeliğin ileri dönemlerinde gittikçe artan rahatsızlık vardır. Kollarda ağrılar ve zayıflık hissi de artan lordoza bağlı olarak boynun öne fleksiyonunun artışı ve omuzlarda düşüklük sonucu ulnar ve median sinirlerde gerilme sonucu ortaya çıkmakatdır.

Göz:

İntraoküler basınç azalır. Korneal hassasiyet azalır. Korneada ödeme bağlı olarak kalınlık artışı olabilir. Bu nedenle kontakt lens kullanımında güçlük ortaya çıkabilir. Krukenberg iğleri denen kahverengi-kırmızı opak lekeler korneanın arka yüzeyinde ortaya çıkabilir. Hormonal etki nedeni ile ortaya çıktığı sanılmaktadır.

Kardiovasküler sistem:

Kalp ve dolaşımda gebelik ve lohusalık dönemlerinde önemli değişiklikler ortaya çıkar. Kalp atım hızı gebe kadın istirahatte iken dakikada 10-15 vurum artmıştır. Kalp tepesi de yana doğru yer değiştirmiştir. Radyografilerde kalp gölgesi büyümüştür. Bunun dışında perikardiyel effüzyon da görülebilir. Bu nedenle patolojik kardiyomegali tanısı çok dikkatle konulmalıdır.

Bazı çalışmalarda kalp hacminin 75 ml kadar yaklaşık % 10 oranında artıtğı saptanmıştır. Gebelikte sol ventrikül duvarı kalınlaşmıştır, diyastol sonu çapı atmıştır. Sonuç olarak kalp hızı artışı ile beraber kalp atım ahcmi ve kardiyak debi artmıştır. Çoğul gebeliklerde kalp debisinde artış tekiz gebeliklere göre daha da fazladır. Bu durum artmış inotropik etki nedeni ile ortaya çıkmaktadır. Gebelikte kalp atım hızında ve inotropik kontraktilitede artış kardiyak rezervin azaldığının belirtisidir.

Gebelikte bazı kalp seslerinde gebelik dışında anormal sayılabilecek boyutlarda değişiklikler ortaya çıkabilir.

Gebelerin % 20’sinde diyastolik üfürüm, % 10’unda devamlı üfürüm ortaya çıkabilir. Ayrıca birinci kalp sesinde çiftleşme ve kolaylıkla duyulabilen bir üçüncü kalp sesi ortaya çıkar. Gebelikte elektrokardiyogramda karakteristik bir değişiklik görülmez.

Kalp debisi:

Normal gebelikte arter kan basıncı ve vasküler rezistans azalır. Kan volümü, vücut ağırlığı ve bazal metabolizma hızı artar. Bu değişikliklerle ilişkili olarak istirahatte yana yatar pozisyonda kalp debisi artar. Sırtüstü yatar pozisyonda ise uterus venöz dönüşü azalttığı için kardiyak debi yan yatar pozisyondakine göre azalır.

Fiziksel aktiviteye yanıt olarak kalp debisinde artış gebe olmayana göre daha belirgindir. Doğumun birinci evresinde biraz artar, ikinci evrede ise kuvvetli ıkınma eforuyla daha da belirgin artış söz konusu olur. Kalp debisindeki artışın büyük kısmı doğum sonrası hızla ortadan kalkar.

Gebelikte vasküler reaktiviteyi kontrol eden faktörler:

Gebelerin angiotensin II’ye refrakter kalma özelliğinin ortadan kalktığı durumda daha sonra hipertansif olup olmayacaklarını ilk olarak 1973 yılında Gant ve ark. Prospektif çalışmayla oratya koydular. Buna göre angiotensin ile diyastolik kan basıncını 20 mmHg yükselten doz etkili pressör doz olarak kaydedildi. Bu pressör yanıtın fizyolojik değişikliklerle ortaya çıkabileceği düşünülmüştür. Bunların plazma renin, angiotensin II, aldosteron ve prostaglandin düzeyleri ile ilgili olabileceği ileri sürülmüştür. Gebeliğin indüklediği hipertansiyonun ortaya çıktığı olgularda plazma renin konsantrasyonu, renin aktivitesi, angiotensin II ve aldosteron düzeyleri normotensif olanlara göre artmıştır.

Gebelikte vasküler reaktivite en azından bir miktar (1) prostoglandin veya prostoglandinle ilgili maddelerin düz kaslar üzerine olan etkileri, (2) prostoglandin etkisini değiştirebilen progestin etkisi 3) damar düz kaslarında siklik nükleotid sistemi değişiklikleri (4) intrasellüler kalsiyum konsantrasyonu ve (5) vazodilatasyon veya vazokonstriksiyona neden olan endotelden üretilen faktörler ile ilgili olabilir.

Dolaşım:

Gebenin pozisyonu arter kan basıncını etkiler. Genellikle arter basıncı ikinci trimestirde ve üçüncü trimestir başında en alt düzeye iner, daha sonra yükselir. Bazal şartlarda sistolik basıncın 30 mmHg veya diyastolik basıncın 15 mmHg artışı anormalliğe işaret eden bir durumdur. Genellikle bu durum gebeliğin indüklediği hipertansiyondur.

Ön kol venöz basıncı gebelikte değişmez. Yatar pozisyonda femoral venöz basınç artar.

Supin hipotansiyon:

Sırtüstü yatar pozisyonda büyük gebe uterus vücudun alt yarısından kan dönüşünü, kalp debisini azaltacak derecede önler. Nadiren bu durum arteriyel hipotansiyona “supin hipotansif sendroma” neden olabilir.

Büyük uterusun aortaya bası yaparak arter basıncını alt ekstremitelerde azaltabileceği de gözlemlenmiştir.

Gebe kadın supin hipotansiyonda yatarken uterin arteriyel basınç brakiyal arter basıncından belirgin şekilde düşüktür. Sistemik hipotansiyon durumunda, bazen spinal analjezi ile ortaya çıkabilir, uterin arterde basınç azalması aorta basısının olduğu düzeyin üstündekinden daha fazla olabilir.

Gant ve ark. Gebeliğin indüklediği hipertansiyon eğilimli kadınlarda yan yatar pozisyondan supin pozisyona geçme sonucu 20 mmHg veya daha fazla diyastolik basınç artışı olduğunu öne sürmüşlerdir. Supin prössör test denen bu testin mekanizması kesin olarak bilinmemektedir.

Solunum sistemi:

Gebede diafram 4 cm kadar yükselir. Göğüs kafesi transvers çapı 2 cm kadar artar. Göğüs çevresi 6 cm artar. Fakat yine de rezidüel volümdeki yükselen diaframa bağlı olan azalmayı önleyemez.

Solunum hızı çok az değişiklik gösterir. Fakat tidal volüm, dakika solunum hacmi ve dakika oksijen alımı gebelik ilerledikçe belirgin şekilde artar. Maksimum solunum kapasitesi ve zamanlı vital kapasite belirgin değişiklik göstermez. Fonksiyonel rezidüel kapasite ve rezidüel ahcim diaframın yükselmiş olması nedeni ile azalır. Total akciğer rezistansı muhtemelen progesteron etkisi nedeni ile azalmıştır.

Kapanma hacmi veya akciğer hacmi bazılarınca artmış bulunurken bazıları böyle bir değişiklik saptamamıştır.

Akciğer fonksiyonları gebelik tarafından bozulmamış olmasına rağmen solunum yollarındaki hastalık gebelikte daha ağır olabilir. Bunun sebebi artmış oksijen gereksinimi ve kapanma hacminde artış olabilir. Kapanma hacmi, soluk verme sırasında kapanmaya başlayan akciğer  hacmidir.

Üriner sistem:

Gebelikte böbreklerin boyutlarında da artış olmaktadır. Böbrekte 1.5 cm kadar uzunluk artışı saptanmıştır. Gebeliğin başlarında glomerüler filtrasyon hızı (GFH) ve böbrek plazma akımı artar. GFH özellikle ikinci trimestirin başında % 50 kadar artar. Bu artışın sebebi kesin olarak belirlenememiştir. GFH terme kadar artmış olarak kalırken, böbrek plazma akımı son aylarda azalır.

Gebeliğin son aylarında postür sodyum ve su salınımını etkilediği gibi glomerül filtrasyon ve böbrek plazma akımı da önemli değişkenlik gösterir.

Böbrek fonksiyon testleri:

Plazma kreatinin ve üre düzeyleri artmış glomerül filtrasyon nedeni ile normal olarak azalırlar. Bazen üre, karaciğerde sentezin azalmış olduğunu düşündürecek kadar bile azalabilir. Kreatinin klirensi böbrek fonksiyonunu gebelikte tetkik etmeye yarayan değerli bir yöntemdir. İdrar konsantrasyonu ölçümleri yanıltıcı olabilir. Gün boyunca gebede pozisyona bağlı olarak ödem şeklinde görülen su toplanması olur. Yatınca bu sıvı mobilize olur ve böbrekler yoluyla atılır. Bu durum noktüriye sebep olur, idrar daha dilüe olur.

İdrar analizi:

Glikozüri gebelikte anormal değildir. Glomerüler filtrasyonda artış ve tübüler reabsorbsiyonda azalma glikozüriye neden olur. Buna rağmen gebelikte diabet olasılığı da gözardı edilmemelidir. Proteinüri normalde görülmez. Doğum sırasında veya hemen sonrasında bazen görülebilir.

Hidronefroz-hidroüreter:

Büyüyen uterus pelvis dışına yükselince üreterler üzerine dayanır ve pelvis giriminde sıkışmalarına neden olur. Bu düzeyin üstünde üreter içi tonus artar. Gebelerin büyük bir kısmında üreterdeki dilatasyon sağ tarafta daha fazladır. Bu, uterusun dekstrorotasyonuna bağlıdır. Ayrıca sağ ovaryen ven kompleksinin dilatasyonu ve sağ üreter üzerine basısı nedeni ile de sağ üreteral dilatasyonun ortaya çıktığı bildirilmiştir.

Diğer bir muhtemel mekanizma ise progesteronun etkisidir. Mesanede 4. aydan önce çok az anatomik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Daha sonra ise pelvik organlarda olduğu gibi hiperemi ve kaslarda ve bağ dokusunda hiperplazi trigonu yukarı kaldırır. Trigonda derinleşme ve genişleme ortaya çıkar. Mesane mukozasında kan damarlarındaki kıvrımlanma ve kalınlaşma dışında bir değişiklik görülmez.

Üretrosistometri çalışmaları ile mesane basıncının erken gebelikte 8 cmH2O dan termde 20 cmH2O’ya çıktığı gösterilmiştir. Mesane kapasitesindeki azalmayı kompanse etmek için üretra boyu artar, sonuç olarak maksimal intraüretral basınç 70’ten 93 cmH2O’ya çıkar.

Gastrointestinal sistem:

Gebelik ilerledikçe mide ve barsaklar büyüyen uterus nedeni ile yer değiştirir. Visseral yapılardaki pozisyonel değişiklikler bazı hastalıklardaki fiziksel bulguları değiştirir. Örneğin appendiks vermiformis genellikle yana ve yukarı doğru yer değiştirir.

Mide boşalması ve barsak geçiş süresi mekanik ve hormonal nedenlerle uzamıştır. Bu etki progesterona veya motilin denen hormonal peptidin azalmasına bağlı olabilir. Mide boşalmasının bazı çalışmalarda gebelerde değişmediği de vurgulanmıştır. Doğum sırasında ve özellikle analjezikler kullanıldığında mide boşalma süresi uzar.

Mide de yanma (pirozis) asidik salgıların alt özefagusa reflüsü nedeni ile ortaya çıkan bir yakınmadır. İntraözefageal basınç düşük, intragastrik basınç yüksektir.

Diş etleri gebelerde hiperemik ve yumuşaktır, özellikle diş fırçalama sırasında kolaylıkla kanarlar.

Hemoroidler de gebelikte oldukça sık görülür. Sebebi kabızlık ve genişlemiş uterustan daha aşağı düzeydeki venlerde basınç artışıdır.

Karaciğer ve safra kesesi:

İnsanlarda gebelikte karaciğer boyutlarında ve elektron mikroskopik olarak yapılan histolojik incelemelerde belirgin değişiklik saptanmamıştır. Karaciğer kan akımı çalışmaları sonuçları tartışmalıdır. Fakat hafif bir artış söz konusudur.

Karaciğer fonksiyon testlerinden alkalen fosfataz aktivitesinde normal gebelikte hemen hemen iki kat artış söz konusudur. Bu artışın çoğu plasental alkalen fosfataz izozimlerine bağlıdır. Plazma kolinesteraz aktivitesi azalır. Plazma albümini azalır, globülin ise hafifçe artar. Sonuç olarak albümin/globülin oranı bazı karaciğer hastalıklarında olduğu gibi azalır.

Lösin aminopeptidaz aktivitesi belirgin şekilde artmıştır. Karaciğerin bromsulfaftalein salgılama kapasitesi azalır fakat aynı zamanda bromsulfaftalein depolama kapasitesi artmıştır.

Safra kasesi fonksiyonları da değişmiştir. Gebelikte safra kesesi kontraksiyonu azalır ve rezidüel volümü artar. Progesteronun safra kesesi kontraksiyonunu kolesistokinini inhibe ederek bozduğu öne sürülmüştür. Bu nedenle kesede ortaya çıkan gebelikteki artmış kolesterol taşlarını açıklayabilir. Kolesterazın yüksek östrojen düzeylerine bağlı olarak intraduktalsafra asidi taşınmasının engellenmesi sonucu ortaya çıktığı düşünülmüştür. Primer safra asitleri kolik ve kenodeoksikolik asittir. % 90’ı enterohepatik dolaşıma katılır ve sekonder safra asitleri oluşur. Bunların gebelikte hafifçe arttığı saptanmıştır.

Endokrin değişiklikler:

Hipofizde gebe olmayanlara göre % 135 oranında büyüme olduğu saptanmıştır. Bu büyümenin laktotrop hücrelerde hiperplazi nedeni ile olduğu gösterilmiştir. Bu büyümeye rağmen optik sinir basısı ve görme alanı bozukluğu ortaya çıkmamaktadır. Prolaktinoma sıklığında artış olmamaktadır. Fakat bazı adenomlar büyüme gösterebilir. Maternal hipofizin gebeliğin devamı için mutlaka olması gerekli değildir. Maternal ve fetal hipofizin intrauterin maymunlarda tahrip edilmesi sonucu gebeliğin gidişinde bir problem ortaya çıkmadığı gösterilmiştir.

Büyüme hormonu (BH):

HPL’nin oldukça yüksek plazma düzeylerine karşın BH hafifçe artmıştır. Birinci trimestirde serum ve amniyos sıvı BH konsantrasyonu gebe olmayanlardaki düzeylerdedir. Amniyonda 14-15. haftada zirve yapar ve daha sonra yavaş yavaş azalır. Serumda 28. haftada yavaşça artar daha sonra plato yapar.

Prolaktin:

Gebelik sırasında matermal prolaktin belirgin şekilde artar. Yaklaşık 10 katına çıkabilir. Doğum sonrası emzirmeye rağmen plazma PRL azalır. Gebelikte PRL artışının sebebi kesin olarak bilinmemekle beraber, östrojenin ön hipofiz laktotroplarının sayısını arttırdığı ve yaptığı uyarı ile PRL artışına sebep olduğu gösterilmiştir.

Erken gebelikte PRL, DNA sentezini başlatır ve glandüler epitel hücrelerinde ve presekretuvar alveol hücrelerinde mitozu başlatır.

Sonunda PRL meme alveol hücre RNA sentezini, galaktopoezi ve kazein ve laktalbümin, laktoz ve lipit üretimini uyarır.

PRL’nin fetal plazmada da yüksek düzeyde bulunduğu ve bunun fetal hipofiz kaynaklı olduğu gösterilmiştir.

Amniyon sıvısında bulunan PRL, 20-26. haftalarda 10.000 ng/ml’ye çıkmaktadır. Bunun kaynağı ise desiduadır. 26. haftadan sonra azalır. Amniyondaki PRL’nin fonksiyonu bilinmemektedir. Bazı otörler fetal kısımdan maternal kompartmana sıvı geçişini önlemede etkisi olduğunu öne sürmüşlerdir.

Tiroid:

Gebelikte tiroksin bağlayıcı globülin östrojen artışına bağlı olarak artmaktadır. Plasenta kaynaklı tiroid uyarıcı faktörlerin üretiminde artış vardır. Trofoblastik hastalıklarda yüksek koryonik gonadotropine bağlı olarak hipertiroidizm gelişebilmektedir. Gebelikte tiroidin çift hormon etkisi altında olduğu görüşü kuvvet kazanmaktadır. Bunlar tirotropin ve koryonik gonadotropindir. Gebelikte maternal tiroid için iodid azalmıştır. Bu böbrek klirensinin artmasına ve fetoplasental ünite tarafına kayba bağlıdır. Bu durum göreceli olarak iodid yetmezliği durumudur. Total serum tiroksini artmıştır. Triiodotironin artışı da özellikle 18. haftaya kadar çok belirgindir. Daha sonra plato yapar. 6-9. haftalardan sonra tiroid bağlayıcı globülinin doygunluk oranı % 40’tan % 30’a düşer. Serbest T4 ve T3 düzeyleri azalır. Serbest T4 düzeyleri gebe olmayanlardaki normal düzeyler içinde kalır.

Gebelikte tiroid bezinde hafif bir büyüme olur. Bu, glandüler dokunun hiperplazisi ve artmış vaskülariteye bağlıdır. Total tiroid volümünün ortalama 12.1±4.5 (SD) ml’den 15.0± 6.8’e arttığı gösterilmiştir. Fakat belirgin tiromegali ve guatr saptanmaz. Bütün bu değişiklikler gebelikte maternal tiroid durumunu değiştirmemektedir. Bazal metabolizma hızı yaklaşık % 25 kadar artar, fakat bu artışın büyük kısmı fetal metabolik aktiviteye bağlı oksijen tüketimi artışıdır.

LATS:

Bazı Graves hastalarında fetal tiroidin korunmasına rağmen LATS plasentayı geçebilir ve fetal tiroidi uyararak neonatal tirotoksikozise neden olabilir. LATS’ın Graves hastalarında tiroidi stimüle eden immünoglobülinlerin sadece bir tipi olduğu ortaya çıkarılmıştır.

Tiroid serbestleştirici hormon normal gebelerde artmaz. Fakat plasentayı geçerek fetal hipofizi stimüle ederek tirotropin salınımına neden olabilir. Bugün için maternal TRH’nin fetus metabolizmasında ne gibi bir rolü olduğu kesin olarak bilinmemektedir.

PTH ve kalsiyum metabolizması:

Kalsiyum konsantrasyonu düzenlenmesi magnezyum, fosfat, PTH, vitamin D ve kalsitonin fizyolojisi ile yakından ilişkilidir. Bu faktörlerden birinde ortaya çıkan değişiklik diğerlerini etkilemektedir. Akut veya kronik kalsiyum veya magnezyum azalmaları PTH salınımını uyarır. PTH’nin etkisi kemik rezorbsiyonu, intestinal emilim ve böbrek rezorbsiyonunu etkileyerek kalsiyumun ekstrasellüler sıvıda artışını fosfatın azalmasını sağlar.

Plazma PTH konsantrasyonu ilk trimestirde azalırken daha sonra progresif olarak artar. PTH’deki artışın sebebinin plazma volümü artışı, glomerül filtrasyon hızı artışı ve kalsiyumun fetal transferinin artışı olarak görünmektedir. Gebelikte total kalsiyum konsantrasyonunda iyi bilinen azalmaya rağmen, iyonize kalsiyum ki bu PTH’nin salınımını asıl düzenleyen mekanizmadır, hafifçe azalmıştır.

Östrojen PTH’nin kemik rezorbe edici etkisini bloke ederler. Bu da PTH’nin gebelikte artışına sebep olan diğer bir mekanizmadır.

Kalsitoninin bilinen etkisi PTH ve Vit D’ye karşıt etki göstermektir.

Gebelik ve laktasyon kalsiyum sıkıntısının olduğu durumlardır. Bu nedenle de kalsitonin düzeyleri belirgin şekilde bu dönemlerde artmıştır.

25 hidroksivitamin D3; böbrek, desidua ve plasentada 1.25 dihidroksivitamin D3’e dönüşür. Bu biyolojik aktif formdur ve kalsiyumun kemikten resorbsiyonunu ve barsaktan absorbsiyonunu uyarır. 1.25 dihidroksivitamin D3 düzeylerinin normal gebelerde artığı gösterilmiştir. Kesin uyaran mekanizma bilinmemektedir.

Adrenal:

Morfolojik değişiklikler çok az olmasına karşın kortikal hormonlarda önemli değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Kortizol düzeyi önemli ölçüde artmıştır. Bunun büyük bölümü kortizol bağlayıcı globülin transkortine bağlanır. Gebelikte maternal kortizol salınımı artmamıştır, hatta azalmıştır. Fakat metabolik klirens hızı azalmıştır.

Erken gebelikte kortikotropin düzeyleri azalmıştır. Daha sonra kortikotropin ve serbest kortizol artar. Bu paradoksun nedeni bilinmemektedir. Gebeliğe ait bu durumun kortizole dokuların refrakter kalması nedeni ile ortaya çıktığı düşünülmüştür.

Aldosteron salınım miktarı da artmıştır. Üçüncü trimestirde günde 1 mg kadardır. Sodyum alımı kısıtlanırsa artış daha da fazla olmaktadır. Aynı zamanda renin ve angiotensin II de artmıştır.

Aldosteronun gebelikte artışının progesteronun natriüretik etkisini karşılamak için ortaya çıktığı öne sürülmüştür.

Deoksikortikosteronun plazma düzeyleri de artmıştır. Gebeliğin son haftalarında 1500 pg/ml ve üstüne çıktığı saptanmıştır. Maternal plazmadaki DOC’nin büyük kısmı plazma progesteronunun ekstraadrenal 21 hidroksilasyonuna bağlıdır. Bu dönüşüm mineralokortikoidlerin etki ettiği dokulardan böbrek, deri ve kan damaralrında oluşmaktadır. Yani etki edeceği bölgede potent mineralokortikoid oluşmaktadır. Bu dönüşümde 30 kata varan bireysel değişiklikler olmaktadır. Mineralokortikoidlerin artışının plazma volüm genişlemesi açısından önemli olduğu düşünülmektedir.

Deoksikortikosteron sülfat (DOC-SO4) mekanizması da oldukça ilgi çekicidir. Plazma DOC ve progesteronunun DOC-SO4’e dönüşerek maternal dolaşıma salındığı gösterilmiştir.

DHEA-S’nin maternal plazma ve idrar düzeyleri azalmıştır. Bu durum maternal karaciğerde 16 alfa hidroksilasyonun ve östrojen formasyonunun artması nedeni ile hızlı DHEA-S eliminasyonuna bağlı olarak oratya çıkmaktadır.

Androstenedion ve testosteron maternal plazma değerleri de artmaktadır. Plazma üretim hızı artmıştır. Her ikisi de plazmada östrojene dönüştürülmektedir. Bu C19 steroid üretiminin kaynağı tam olarak bilinmemekle beraber overlerden olduğu düşünülmektedir.

Gebelikte ortaya çıkan bu önemli değişiklikler gebelerin yönlendirilmesinde, patolojik durumların değerlendirilmesinde ve tedavisinde gözönünde bulundurulması gereken noktalardır.

KAYNAKLAR

  1. 1.    Williams Obstetrics. 19th edition. F.G. Cunningham et al. Appleton&Lange 1993.

Bir önceki yazımız olan Endoskopi Laparoskopi başlıklı makalemizde Endoskopi Laparoskopi, Laparoskopi doktoru ve Laparoskopi kadın hakkında bilgiler verilmektedir.

Bu Sayfa 3.142 kez ziyaret edilmiştir.


Etiketler:


Yorum Yazın